سلام

لطفا فرم زیر را پر کنید . در پاسخ به سوالات دقیق باشید تا  بهتر بتوانیم کمکتان کنیم . پس از ارسال این فرم همکاران ما با شما تماس می گیرند و شما با  پزشک ارتباط زنده ویدیویی از طریق واتساپ خواهید داشت
 

* اسم مستعار :
* وضعیت تاهل :	-مجردمتاهلمطلقهسایر
* استان محل سکونت شما :	-آذربایجاناردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهار محالخراسانخوزستانزنجانسمنانسیستانکردستانکرمانکرمانشاهقزوینقمکهگیلویهگیلانمازندرانلرستانمرکزیهرمزگانهمدانیزد
* تحصیلات شما :	-زیردیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* شغل شما :	-کارمندبازنشستهآزاددانشجوبیکارسایر
* این تمایلات در ابتدای بلوغ در شما وجود داشته است :	-بلهخیر
* میل جنسی به هر دو جنس دارید :	-بلهخیر
* تمایل جنسی برای رابطه با شخص هم جنس دارید :	-بلهخیر
* احساس می کنید سلیقه جنسی شما غیر طبیعی است :	-بلهخیر
* رفتار جنسی شما باعث ایجاد نگرانی در شما یا همسرتان شده است :	-بلهخیر
* از هویت جنسی خود راضی هستید ( زن بود ) :	-بلهخیر
* فکر می کنید این تمایلات زندگی شما را مختل کرده است :	-بلهخیر
* تاکنون از پزشک برای حل این مشکل کمک گرفته اید :	-بلهخیر
* موبایل شما :
* کد امنیتی

با تشکر 

در صورت بروز هر اشکالی در درخواست ملاقات می توانید با شماره تلفن کلینیک 88888283 و یا موبایل 09123781687 تماس بگیرید تا همکاران ما در قسمت پذیرش کلینیک کامش همراهیتان کنند.