سلام

لطفا فرم زیر را پر کنید . در پاسخ به سوالات دقیق باشید تا  بهتر بتوانیم کمکتان کنیم . پس از ارسال این فرم همکاران ما با شما تماس می گیرند و شما با  پزشک ارتباط زنده ویدیویی از طریق واتساپ خواهید داشت
 

* اسم مستعار :
* سن شما :	-181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980
* وضعیت تاهل شما :	-مجردمتاهلمطلقهسایر
* استان محل سکونت شما :	-آذربایجاناردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهار محالخراسانخوزستانزنجانسمنانسیستانکردستانکرمانکرمانشاهقزوینقمکهگیلویهگیلانمازندرانلرستانمرکزیهرمزگانهمدانیزد
* تحصیلات شما :	-زیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* شغل شما :	-کارمندآزادبازنشستهبیکاردانشجوسایر
* چه مدت این ضایعات ایجاد شده اند :	-بیش از 6 ماهکمتر از 6 ماهکمتر از 2 ماهکمتر از 1 ماهکمتر از دو هفته
* محل ضایعه خارش یا سوزش دارد :	-بلهخیر
* این ضایعات خود به خود محو می شوند و دوباره می آیند :	-بلهخیر
* سوزش ادرار یا تکرر ادرار دارید :	-بلهخیر
* در ناحیه زیر بغل و گردن هم برآمدگی گوشتی دارید :	-بلهخیر
* همسر شما هم دچار بر آمدگی های گوشتی در اطراف دستگاه تناسلی است :	-بلهخیر
* سابقه روابط خارج از خانواده دارید :	-بلهخیر
* شماره موبایل شما :
* کد امنیتی

با تشکر 

در صورت بروز هر اشکالی در درخواست ملاقات می توانید با شماره تلفن کلینیک 88888283 و یا موبایل 09123781687 تماس بگیرید تا همکاران ما در قسمت پذیرش کلینیک کامش همراهیتان کنند.