سلام

لطفا فرم زیر را پر کنید . در پاسخ به سوالات دقیق باشید تا  بهتر بتوانیم کمکتان کنیم . پس از ارسال این فرم همکاران ما با شما تماس می گیرند و شما با  پزشک ارتباط زنده ویدیویی از طریق واتساپ خواهید داشت

* نام مستعار :
* سن شما :	-1819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455
* وضعیت تاهل شما :	-متاهلمجردمطلقه
* استان محل سکونت شما :	-آذربایجاناردبیلایلاماصفهانالبرزبوشهرتهرانچهارمحالخراسانخوزستانزنجانسیستانسمنانکردستانکرمانشاهکرمانکهگیلویهقمقزوینگیلانمازندرانلرستانهرمزگانهمدانیزد
* تحصیلات شما :	-زیر دیپلمدیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* شغل شما :	-کارمندآزادخانه داربیکاردانشجوسایر
* این تمایلات از کودکی در شما وجود داشته است :	-بلهخیرنمیدانم
* خانواده اتان درباره این تمایلات شما می دانند :	-بلهخیرتا حدودی
* در شبکه های اجتماعی که اعضایشان تمایلات مشابه شما دارند عضوید :	-بلهخیر
* از بازگو کردن تمایلاتتان به دیگران خودداری می کنید :	-بلهخیر
* از اینکه این تمایلات در شما وجود دارد احساس گناه می کنید :	-بلهخیر
* سابقه اختلالات روانی، اضطراب، وسواس و یا افسردگی دارید :	-بلهخیر
* این تمایلات در شما ایجاد استرس و نگرانی می کند :	-بلهخیر
* شماره موبایل شما :
* کد امنیتی

با تشکر 

در صورت بروز هر اشکالی در درخواست ملاقات می توانید با شماره تلفن کلینیک 88888283 و یا موبایل 09123781687 تماس بگیرید تا همکاران ما در قسمت پذیرش کلینیک کامش همراهیتان کنند.