سلام

لطفا فرم زیر را پر کنید . در پاسخ به سوالات دقیق باشید تا  بهتر بتوانیم کمکتان کنیم . پس از ارسال این فرم همکاران ما با شما تماس می گیرند و شما با  پزشک ارتباط زنده ویدیویی از طریق واتساپ خواهید داشت
 

* نام مستعار :
* سن شما :	-18
* وضعیت تاهل شما :	-مجردمتاهلمطلقهسایر
* استان محل سکونت شما :	-
* تحصیلات شما :	-زیر دیپلمدیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* شغل شما :	-کارمندآزادبازنشستهدانشجوسایر
* زود انزالی شما از ابتدای بلوغ وجود داشته است :	-بلهخیر
* مواقعی وجود داشته که شما زود انزالی نداشتید :	-بلهخیر
* احساس می کنید آلت شما از اندازه طبیعی کوجکتر است :	-بلهخیر
* سابقه اختلالات روانی، اضطراب، وسواس و یا افسردگی دارید :	-بلهخیر
* سابقه یکی از بیماری های غدد تیروئید، کم خونی دارید :	-بلهخیر
* مواد مخدر مصرف می کنید :	-بلهخیر
* شماره موبایل شما :
* کد امنیتی

با تشکر 

در صورت بروز هر اشکالی در درخواست ملاقات می توانید با شماره تلفن کلینیک 88888283 و یا موبایل 09123781687 تماس بگیرید تا همکاران ما در قسمت پذیرش کلینیک کامش همراهیتان کنند.