سلام

لطفا فرم زیر را پر کنید . در پاسخ به سوالات دقیق باشید تا  بهتر بتوانیم کمکتان کنیم . پس از ارسال این فرم همکاران ما با شما تماس می گیرند و شما با  پزشک ارتباط زنده ویدیویی از طریق واتساپ خواهید داشت

* اسم مستعار :
* سن شما :	-181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980
* وضعیت تاهل شما :	-مجردمتاهلمطلقهسایر
* استان محل سکونت شما :	-آذربایجاناردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحالخراسانخوزستانزنجانسمنانسیستانکردستانکرمانکرمانشاهقزوینقمکهگیلویهگیلانمازندرانلرستانمرکزیهرمزگانهمدانیزد
* تحصیلات همسر شما :	-زیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* تحصیلات شما :	-زیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* شغل شما :	-کارمندبازنشستهآزاددانشجوبیکارسایر
* احساس می کنید میل جنسی شما طبیعی است :	-بلهخیر
* سفتی غیر عادی واژن را در اولین رابطه احساس کردید :	-بلهخیر
* هنگام رابطه جنسی احساس اضطراب می کنید :	-بلهخیر
* در کودکی مورد آزار جنسی قرار گرفته اید :	-بلهخیر
* دخول آلت به واژن شما در رابطه جنسی برای شما غیر ممکن است :	-بلهخیر
* قاعدگی های شما منظم است :	-بلهخیر
* آیا خود ارضایی کرده اید :	-بلهخیر
* آیا تا به حال برای درمان اقدام کرده اید :	-بلهخیر
* موبایل شما :
* کد امنیتی

با تشکر 

در صورت بروز هر اشکالی در درخواست ملاقات می توانید با شماره تلفن کلینیک 88888283 و یا موبایل 09123781687 تماس بگیرید تا همکاران ما در قسمت پذیرش کلینیک کامش همراهیتان کنند.