لطفا فرم زیر را پر کنید . در پاسخ به سوالات دقیق باشید تا  بهتر بتوانیم کمکتان کنیم . پس از ارسال این فرم همکاران ما با شما تماس می گیرند و شما با  پزشک ارتباط زنده ویدیویی از طریق واتساپ خواهید داشت

* اسم مستعار :
* سن شما :	-181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980
* وضعیت تاهل :	-مجردمتاهلمطلقهسایر
* استان محل سکوت :	-آذربایجاناردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحالخراسانخوزستانزنجانسمنانسیستانکردستانکرمانکرمانشاهقزوینقمکهگیلویهگیلانمازندرانلرستانمرکزیهرمزگانهمدانیزد
* تحصیلات شما :	-زیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* شغل شما :	-کارمندبازنشستهآزاددانشجوبیکارسایر
* احساس می کنید در ایجاد بی میلی جنسی همسرتان دخیل است :	-بلهخیر
* این بی میلی از ابتدای بلوغ وجود داشته است ؟ :	-بلهخیر
* احساس می کنید بی میلی جنسی به صورت دوره ای در شما به وجود می آید :	-بلهخیر
* دوره های قاعدگی شما گرم و صمیمی است ؟ :	-بلهخیر
* رابطه شما با همسرتان گرم و صمیمی است :	-بلهخیر
* فانتزی یا رویای جنسی دارید :	-بلهخیر
* در هنگام رابطه احساس درد می کنید :	-بلهخیر
* در روابط زناشویی خود ارگاسم می شوید :	-بلهخیر
* سابقه اختلالات روانی مانند افسردگی و اضطراب دارید ؟ :	-بلهخیر
* سابقه بیماری غدد و تیروئید دارید ؟ :	-بلهخیر
* موبایل شما :
* کد امنیتی

با تشکر 

در صورت بروز هر اشکالی در درخواست ملاقات می توانید با شماره تلفن کلینیک 88888283 و یا موبایل 09123781687 تماس بگیرید تا همکاران ما در قسمت پذیرش کلینیک کامش همراهیتان کنند.