سلام

لطفا فرم زیر را پر کنید . در پاسخ به سوالات دقیق باشید تا  بهتر بتوانیم کمکتان کنیم . پس از ارسال این فرم همکاران ما با شما تماس می گیرند و شما با  پزشک ارتباط زنده ویدیویی از طریق واتساپ خواهید داشت
 

* اسم مستعار :
* سن شما :	-181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980
* وضعیت تاهل شما :	-مجردمتاهلمطلقهسایر
* استان محل سکونت شما :	-آذربایجاناردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهار محالخراسانخوزستانزنجانسمنانسیستانکردستانکرمانکرمانشاهقزوینقمکهگیلویهگیلانمازندرانلرستانمرکزیهرمزگانهمدانیزد
* تحصیلات شما :	-زیر دیپلمدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترا
* شغل شما :	-کارمندبازنشستهآزاددانشجوبیکارسایر
* تب دارید :	-بلهخیر
* درد در ناحیه آلت ، کشاله و بیضه دارید :	-بلهخیر
* سوزش ادرار دارید :	-بلهخیر
* علائم پوستی واضح بر روی آلت یا بیضه دارید :	-بلهخیر
* ضایعات پوستی ترشح و یا خارش دارند :	-بلهخیر
* این ضایعات بیش از 2 هفته به وجود آمده است :	-بلهخیر
* سابقه رابطه خارج از خانواده طی چند ماه گذشته داشته اید :	-بلهخیر
* آیا از محل سوراخ آلت مایعات و چرک خارج می شود :	-بلهخیر
* در محل بیضه و مقعد احساس درد می کنید :	-بلهخیر
* همسرتون در ناحیه آلت دچار مشکل شده است :	-بلهخیر
* موبایل شما :
* کد امنیتی

با تشکر 

در صورت بروز هر اشکالی در درخواست ملاقات می توانید با شماره تلفن کلینیک 88888283 و یا موبایل 09123781687 تماس بگیرید تا همکاران ما در قسمت پذیرش کلینیک کامش همراهیتان کنند.